Musimy być nieco bardziej sumienni w tej perspektywie

Musimy być nieco bardziej sumienni w tej perspektywie

Dr Andrew Perry: W tym miejscu, w którym powiedział, że rok temu miał echo wykazujące łagodne zwężenie aorty i byłoby to zbyt szybkie, aby przejść do tego punktu, w jakich ramach czasowych można by oczekiwać, że ktoś przejdzie od łagodnego za ciężki czy od umiarkowanego do ciężkiego? Jakie są twoje oczekiwania co do tego kursu choroby?

Dr Alan Zajarias: Jeśli ktoś naprawdę ma łagodne zwężenie aorty, jest mało prawdopodobne, że dojdzie do ciężkiego zwężenia aorty do może nawet pięciu do siedmiu lat. Zwykle uważamy, że obszar zastawki aortalnej będzie zmniejszał się o 0,04 cm do kwadratu na rok, więc jest to stosunkowo powolny postęp.

Dr Andrew Perry: OK. Został tu skierowany i faktycznie udał się do kliniki na echo obciążenia dobutaminą, które pokazało, że ma średni gradient 40 mm Hg, a następnie osiągnął maksymalną prędkość 4,3 metra na sekundę.

Dr Alan Zajarias: To było w spoczynku czy z dobutaminą?

Dr Andrew Perry: To było z dobutaminą. Jakie są tutaj zastrzeżenia? Z dobutaminą, a także, jeśli tak było w przypadku spoczynku.

Dr Alan Zajarias: Jeśli ktoś ma średni gradient 40 mmHg lub większy w spoczynku, może to dać diagnozę ciężkiej stenozy aortalnej.

Dr Andrew Perry: OK.

Dr Alan Zajarias: Teraz, kiedy zamawiamy u pacjentów badanie echokardiograficzne z dobutaminą w celu oceny zwężenia aorty, aby wykluczyć obecność bardzo ciężkiej AS lub ocenić rezerwę skurczową, szukamy dwóch rzeczy. Po pierwsze, oceniamy, jaka jest zmiana w objętości wyrzutowej, aby dowiedzieć się, czy pacjent ma rezerwę skurczową, i oczekujemy zwiększenia o 20% lub więcej objętości wyrzutowej.

Dr Andrew Perry: OK.

Dr Alan Zajarias: Mówiąc tradycyjnie, kiedy ćwiczysz lub kiedy stresujesz serce, spodziewasz się wzrostu gradientów, ponieważ jest większy przepływ, który przechodzi przez odcinek zwężenia.

Dr Andrew Perry: Jasne.

Dr Alan Zajarias: Nie dziwię się, że gradienty stały się wyższe, ale byłoby interesujące wiedzieć lub ważne było wiedzieć, jakie gradienty są w spoczynku.

Dr Andrew Perry: Tak, w stanie spoczynku, myślę, że dla niego było to około 30 mmHg.

Dr Alan Zajarias: Tak nie spodziewano się, że gradient zwiększy się o 10 mmHg z powodu większego natężenia przepływu.

Dr Andrew Perry: Tylko dlatego, że stresujemy jego serce.

Dr Alan Zajarias: Dokładnie.

Dr Andrew Perry: OK.

Dr Alan Zajarias: Czy to daje mu diagnozę zwężenia aorty? Nie. Przepraszam, z ciężkim zwężeniem aorty? Nie jestem co do tego pewien. Tradycyjnie mówimy, że u pacjentów ze zwężeniem aorty o niskim przepływie i niskim gradiencie powinno się pojawiać echo obciążenia dobutaminą. Wspomnieliśmy o tej frakcji wyrzutowej, ale tak naprawdę nie wspomnieliśmy o objętości wyrzutowej ani o wskaźniku objętości wyrzutowej. Mówiąc tradycyjnie, niekoniecznie wysyłamy pacjentów rutynowo na echo obciążeniowe z dobutaminą, gdy mają oni niskoprzepływowe, niskogradientowe zwężenie aorty, jeśli ich frakcja wyrzutowa jest większa niż 40%. W twoim przypadku pacjent miał EF około 45%.

Dr Andrew Perry: Tak.

Dr Alan Zajarias: Nie wiem dokładnie, co zrobić z rosnącymi gradientami, ale jedyną rzeczą, którą warto wiedzieć, jest dobrze, co się stało z jego bezwymiarowym wskaźnikiem, czyli stosunkiem drogi odpływu lewej komory razy całka prędkości przez zastawkę aortalną razy całka prędkości.

Jeśli twój stosunek jest mniejszy niż 0,25, z pewnością będzie to sugerować obecność ciężkiego zwężenia aorty. To bardzo ważna informacja, o której tak naprawdę nie rozmawialiśmy, ale ważne jest, abyśmy postawili tę diagnozę.

Dr Andrew Perry: Czy jest to rutynowy pomiar wszystkich ech, bezwymiarowy indeks?

Dr Alan Zajarias: Wszystkie echa zwężenia aorty będą w jakiś sposób rejestrowane bezwymiarowo. Nazywa się to współczynnikiem VTI aorty LVOT lub indeksem bezwymiarowym. Kiedy ktoś ma kardiomiopatię i dodajemy dobutaminę, szukamy zmiany objętości wyrzutowej, aby sprawdzić, czy masz rezerwę skurczową, a jeśli przy wyższym tempie dobutaminy masz zwiększoną objętość wyrzutową, może to oznaczać, że twoja zastawka otworzy się bardziej i faktycznie nie będzie miała ciężkiego zwężenia aorty. Otrzymasz diagnozę rzekomego ciężkiego zwężenia aorty.

Dr Andrew Perry: OK. Cofając się teraz od przypadku jednego faceta, który został tutaj skierowany, może szerzej, który jest dobrym pacjentem, który powinien być skierowany, przynajmniej w celu oceny leczenia zwężenia aorty, czy to w porównaniu z TAVR lub chirurgiczną wymianą zastawki, omówimy trochę później, ale kim są ludzie, którzy przynajmniej powinni zostać skierowani na ocenę?

Dr Alan Zajarias: Jasne. Włącznie z każdym, kto ma ciężkie zwężenie aorty lub postępuje od umiarkowanego do ciężkiego lub rozwija się w szybkim tempie z jednego z tych etapów zwężenia aorty, prawdopodobnie powinien być oceniany w ośrodku zastawki. Centra zastawkowe będą potencjalnie miały możliwość oceny w sposób multidyscyplinarny przez kardiologów i kardiochirurgów w celu dalszej oceny najlepszych opcji leczenia. Niektóre opcje leczenia to tylko postępowanie medyczne, a inne obejmują pewne rodzaje procedur, chirurgicznych lub opartych na cewniku, w ramach strategii wymiany zastawki.

Obecnie powiedziałbym, że każdy pacjent z ciężką AS lub ciężką chorobą zastawkową lub każdy, kto szuka opinii na temat złożonych zmian zastawkowych, gdy masz wiele problemów z zastawkami, powinien przyjść do ośrodka zastawkowego w celu oceny.

Dr Andrew Perry: OK. Ale może dla kogoś z łagodnym do umiarkowanego zwężeniem aorty bez wielu objawów, które prawdopodobnie są temu przypisywane, prawdopodobnie w porządku jest po prostu obserwować i monitorować.

Dr Alan Zajarias: Dokładnie. Tak długo, jak mają odpowiednią obserwację z kardiologiem lub internistą, jest to bardzo dobre miejsce do śledzenia, dopóki sytuacja się nie zmieni.

Dr Andrew Perry: Ile może jest ośrodków zaworowych w całym kraju? Wiem, że mamy jednego tutaj, w St. Louis.

Dr Alan Zajarias: Aby móc skorzystać z programu wymiany cewnika i zastawki, konieczne jest spotkanie wielodyscyplinarnego zespołu. Teoretycznie każde centrum, które oferuje procedurę TAVR, będzie miało spotkanie multidyscyplinarne i pewnego rodzaju grupę. Jest ich tyle, ile jest centrów zaworowych.

Dr Andrew Perry: Porozmawiajmy też trochę o ludziach ze współistniejącymi chorobami. Mają poważne zwężenie aorty i są bardzo objawowe, być może mają omdlenia, a teraz myśl jest taka, że ​​powinniśmy w jakiś sposób interweniować. Jakie są główne choroby współistniejące, których szukasz, aby pomóc Ci zdecydować się na dostęp przezcewnikowy w porównaniu z podejściem chirurgicznym?

Dr Alan Zajarias: W pewnym sensie szukamy wielu rzeczy. Odchodzimy od perspektywy chorób współistniejących, a być może od perspektywy anatomii.

Dzisiaj, w 2017 roku, wydano zgodę FDA na przezcewnikową wymianę zastawki u każdego pacjenta, u którego uważa się, że jest to wysokie ryzyko chirurgicznej wymiany zastawki, który nie jest operowany lub jest w grupie skrajnego ryzyka, a także, przepraszam, u którego występuje ryzyko umiarkowane lub pośrednie. Oznacza to, że każdy, u którego przewiduje się ryzyko MTM o 3% lub większej śmiertelności, jest potencjalnie kandydatem do przezcewnikowej wymiany zastawki. W przypadku pacjentów, którzy nie spełniają tych kryteriów, co oznacza, że ​​są niskiego ryzyka, mogą oni potencjalnie zostać przebadani w badaniu klinicznym, ale nie ma komercyjnych wskazań do wymiany zastawki przez cewnik.

Dr Andrew Perry: OK.

Dr Alan Zajarias: Jeśli chodzi o pacjentów z grupy skrajnego lub bardzo wysokiego ryzyka, musimy mieć również pewność, że przy wymianie zastawki przezcewnikowej ich oczekiwana długość życia jest dłuższa niż rok. Jeśli oczekiwana długość życia, z powodu innych chorób współistniejących, nie przekracza jednego roku, to jest mało prawdopodobne, że zabieg wymiany zastawki przyniesie im korzyści, ponieważ niekoniecznie będą one czerpać z tego korzyści.

Inną rzeczą, której szukamy u pacjentów z grupy skrajnego lub wysokiego ryzyka, jest to, czy wykazują objawy związane z poziomem aktywności, którą wykonują, hairstim apteka i czy są wystarczająco świadomi, czy nie, aby zmienić ich wzorzec aktywności. Pacjenci, którzy niestety są przykuta do łóżka lub na wózku inwalidzkim, lub którzy mają znaczne upośledzenie funkcji poznawczych, którzy niekoniecznie dobrze uczestniczą w ich rekonwalescencji, nie będą kandydatami do wymiany zastawki przez cewnik tylko dlatego, że ważne jest, aby spróbować ich polepszyć . Wymiana zastawki aortalnej niekoniecznie oznacza konieczność wymiany zastawki aortalnej u wszystkich. Musimy być nieco bardziej sumienni w tej perspektywie.

Dr Andrew Perry: OK. Kilka następstw z tego. Czyli 3%, jako dolna granica, a więc większe niż 3% ryzyko. 3% nadal wydaje się dość niskie. Skąd się wzięła ta liczba? Spodziewałbym się, że może powiedzieć, że niskie ryzyko wynosi mniej niż 5%, a może nawet mniej niż 10%.

Dr Alan Zajarias: Według danych STS, które są wszystkimi danymi zebranymi ze wszystkich operacji kardiologicznych przeprowadzanych w Stanach Zjednoczonych, wszyscy pacjenci uwzględnieni w tym zestawie danych zasadniczo byli obserwowani pod kątem wyników, w zależności od liczba zmiennych.

Okazało się, że u większości chorych poddawanych wymianie zastawki aortalnej z powodu zwężenia zastawki aortalnej ryzyko zgonu było prawdopodobnie 2%. Liczba 3% lub 4% jest w zasadzie przypadkowa. Kiedy prowadzono badanie PARTNER, badanie PARTNER 2, które dotyczyło szczególnie pacjentów o średnim ryzyku, uznano, że za definicję średniego ryzyka uznano osoby, u których śmiertelność operacyjna wynosiła od 4% do 8%. Wtedy każdy, kto miał mniej niż 4% potencjalnie, byłby niskiego ryzyka. Liczba 3% zmniejszyła się następnie z powodu potencjalnej obecności innych chorób współistniejących lub innych markerów osłabienia, które mogą wpływać na powrót do zdrowia, takich jak niski poziom albuminy lub uzależnienie od codziennych czynności, powolny spacer lub niedożywienie.

Dr Andrew Perry: Inna myśl dotyczy dłuższej niż rok oczekiwanej długości życia.

Dit bericht is gepost in blog. Bookmark de link.