Dobbiamo essere un po ‘più diligenti in questa prospettiva

Dobbiamo essere un po ‘più diligenti in questa prospettiva

Dr.Andrew Perry: Sul punto in cui ha detto che aveva un’eco un anno fa che mostrava una lieve stenosi aortica e questo sarebbe troppo rapido per progredire fino a quel punto, che tipo di lasso di tempo ti aspetteresti che qualcuno progredisca da uno a grave o da moderato a grave? Qual è la tua aspettativa per quel decorso della malattia?

Dr. Alan Zajarias: Se qualcuno ha veramente una lieve stenosi aortica, è improbabile che progredisca fino a una grave stenosi aortica fino a forse cinque o sette anni. Normalmente pensiamo che l’area della valvola aortica diminuirà di 0,04 centimetri quadrati all’anno, quindi è una progressione relativamente lenta.

Dr. Andrew Perry: Va bene. È stato indirizzato qui, e in realtà è andato per un’eco di stress da dobutamina in clinica, e questo ha mostrato che aveva un gradiente medio di 40 mmHg erogan, e quindi aveva una velocità di picco di 4,3 metri al secondo.

Dr. Alan Zajarias: Questo era a riposo o con dobutamina?

Dr. Andrew Perry: Questo era con la dobutamina. Quali sono gli avvertimenti qui? Con la dobutamina e poi anche se quello era il caso di lui a riposo.

Dr. Alan Zajarias: Se qualcuno ha un gradiente medio di 40 mmHg o maggiore a riposo, questo potenzialmente dà loro la diagnosi di stenosi aortica grave.

Dr. Andrew Perry: Va bene.

Dr. Alan Zajarias: Ora, quando ordiniamo un’eco dello stress da dobutamina sui pazienti per la valutazione della stenosi aortica per escludere la presenza di AS super grave o per valutare la riserva contrattile, ciò che stiamo cercando sono due cose. Uno è valutare quale sia la variazione della gittata sistolica per scoprire se il paziente ha una riserva contrattile e stiamo cercando un aumento del 20% o più del volume sistolico.

Dr. Andrew Perry: Va bene.

Dr. Alan Zajarias: Tradizionalmente, quando ti alleni o quando solleciti il ​​cuore, ti aspetti che i gradienti aumentino perché c’è una maggiore quantità di flusso che attraversa un segmento stenotico.

Dr. Andrew Perry: certo.

Dr. Alan Zajarias: Non sono sorpreso che i gradienti siano diventati più alti, ma sarebbe interessante o importante sapere quali erano i gradienti a riposo.

Dr. Andrew Perry: Sì, a riposo, penso che per lui fosse giusto intorno ai 30 mmHg.

Dr. Alan Zajarias: Quindi non previsto che il gradiente aumenti di 10 mmHg a causa della maggiore portata.

Dr. Andrew Perry: Solo perché stiamo stressando il suo cuore.

Dr. Alan Zajarias: Esatto.

Dr. Andrew Perry: Va bene.

Dr. Alan Zajarias: Questo gli dà la diagnosi di stenosi aortica? No. Oh, scusa, di grave stenosi aortica? Non ne sono sicuro. Tradizionalmente, diciamo che i pazienti dovrebbero ricevere l’eco dello stress da dobutamina quando hanno una stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente. Abbiamo menzionato quella frazione di eiezione, ma non abbiamo realmente menzionato quale fosse la gittata sistolica o l’indice della gittata. Tradizionalmente, non inviamo necessariamente i pazienti di routine a un’eco da stress da dobutamina quando hanno una stenosi aortica a basso flusso e gradiente se la loro frazione di eiezione è superiore al 40%. Nel tuo caso, il paziente aveva una EF del 45% circa.

Dr. Andrew Perry: Sì.

Dr. Alan Zajarias: Non so esattamente cosa fare dei gradienti crescenti, ma l’unica cosa che sarebbe importante sapere è bene, cosa è successo al suo indice adimensionale, cioè il rapporto del tratto di efflusso ventricolare sinistro moltiplicare l’integrale della velocità sulla valvola aortica moltiplicare l’integrale della velocità

Se il tuo rapporto è inferiore a 0,25, ciò suggerirà sicuramente la presenza di una grave stenosi aortica. È un’informazione molto importante di cui non abbiamo davvero parlato, ma è importante per noi fare quella diagnosi.

Dr. Andrew Perry: È una misurazione di routine eseguita su tutti gli echi, un indice adimensionale?

Dr. Alan Zajarias: Tutti gli echi per la stenosi aortica avranno un indice adimensionale registrato in qualche modo. È chiamato rapporto LVOT aortico VTI o indice adimensionale. Quando qualcuno ha una cardiomiopatia e noi aggiungiamo dobutamina, quello che stiamo cercando è la variazione del volume della corsa per vedere se hai una riserva contrattile e se a un tasso più alto di dobutamina, hai un aumento della gittata sistolica, ciò potrebbe significare che la tua valvola si aprirà di più e in realtà non avrà una stenosi aortica grave. Avrai una diagnosi di stenosi aortica pseudo-grave.

Dr. Andrew Perry: Va bene. Ora, facendo un passo indietro da questo caso di un ragazzo che è stato indirizzato qui, forse più in generale, che sono buoni pazienti che dovrebbero essere indirizzati, almeno per la valutazione per la gestione della stenosi aortica, sia che si tratti di TAVR o sostituzione della valvola chirurgica, discuteremo un po ‘più tardi, ma chi sono il tipo di persone che dovrebbero essere, almeno, invitate per una valutazione?

Dr. Alan Zajarias: Certo. Includere chiunque abbia una stenosi aortica grave o stia progredendo da moderato a grave o progredisca rapidamente da uno di questi stadi della stenosi aortica, dovrebbe probabilmente essere valutato in un centro valvolare. I centri valvolari avranno potenzialmente la possibilità di essere valutati in modo multidisciplinare da cardiologi e cardiochirurghi per valutare ulteriormente quali sono le migliori opzioni di trattamento. Alcune opzioni di trattamento sono solo gestione medica e alcune altre opzioni di trattamento comportano un qualche tipo di procedure, procedure chirurgiche o basate su catetere per una strategia di sostituzione della valvola.

Attualmente, direi che qualsiasi paziente con AS grave o malattia valvolare grave o chiunque sia alla ricerca di un’opinione per lesioni valvolari complesse, quando si hanno più problemi valvolari, dovrebbe venire in un centro valvolare per essere valutato.

Dr. Andrew Perry: Va bene. Ma forse per qualcuno con stenosi aortica da lieve a moderata senza molti sintomi probabilmente attribuiti a ciò, probabilmente va bene continuare a guardarli e monitorarli.

Dr. Alan Zajarias: Esatto. Finché hanno un follow-up appropriato con il loro cardiologo o il loro internista, è assolutamente un ottimo posto da seguire finché le cose non cambiano.

Dr. Andrew Perry: Quanti centri di valvole ci sono, forse, in tutto il paese? So che ne abbiamo uno qui a St. Louis.

Dr. Alan Zajarias: Per avere un programma di sostituzione della valvola catetere, è necessario organizzare una riunione del team multidisciplinare. In teoria, qualsiasi centro che offra una procedura TAVR avrà un incontro multidisciplinare e un gruppo di qualche tipo. Ce ne sono tanti quanti sono i centri delle valvole.

Dr. Andrew Perry: Parliamo anche un po ‘delle persone con comorbidità. Hanno una stenosi aortica grave e sono molto sintomatiche, forse hanno una certa sincope, e ora il pensiero è che dovremmo intervenire in qualche modo. Quali sono le principali comorbidità che stai cercando per aiutarti a decidere un approccio transcatetere rispetto a un approccio chirurgico?

Dr. Alan Zajarias: Cerchiamo molte cose, in un certo senso. Ci stiamo allontanando dalla prospettiva della comorbidità piuttosto che forse da una prospettiva anatomica attualmente.

Oggi, nel 2017, c’è l’approvazione della FDA per la sostituzione della valvola transcatetere per qualsiasi paziente che è considerato ad alto rischio di subire la sostituzione della valvola chirurgica, che è inoperabile o di rischio estremo e, oh, scusa, che è a rischio moderato o intermedio. Questo afferma fondamentalmente che chiunque abbia un rischio di STS previsto di mortalità del 3% o superiore è potenzialmente un candidato per la sostituzione della valvola transcatetere. Per i pazienti che non soddisfano questi criteri, il che significa che sono a basso rischio, questi pazienti possono essere potenzialmente studiati in uno studio clinico, ma non ci sono indicazioni commerciali per una sostituzione della valvola transcatetere.

Dr. Andrew Perry: Va bene.

Dr. Alan Zajarias: Ora i pazienti che sono ad estremo rischio o ad altissimo rischio, dobbiamo anche essere certi che con la sostituzione della valvola transcatetere se la loro aspettativa di vita deve essere maggiore di un anno. Se l’aspettativa di vita, a causa delle altre comorbidità, non è superiore a un anno, non è probabile che trarrebbero beneficio da una procedura di sostituzione della valvola perché non ne raccoglieranno necessariamente i benefici.

Le altre cose che cerchiamo nei pazienti che sono a rischio estremo o ad alto rischio è se sono sintomatici o meno con il livello di attività che svolgono e se sono o meno sufficientemente consapevoli per un cambiamento nel loro modello di attività. I pazienti che, purtroppo, sono costretti a letto o in sedia a rotelle o che hanno una discreta quantità di deficit cognitivo, che non necessariamente partecipano bene al loro recupero non saranno candidati per la sostituzione della valvola transcatetere solo perché è importante cercare di migliorarli . Sostituire una valvola aortica non significa necessariamente che dobbiamo sostituire la valvola aortica di tutti. Dobbiamo essere un po ‘più diligenti in questa prospettiva.

Dr. Andrew Perry: Va bene. Un paio di follow-up da quello. Quindi il 3%, essendo la fascia bassa, quindi un rischio maggiore del 3%. Il 3% sembra ancora piuttosto basso. Da dove viene quel numero? Mi sarei aspettato forse dicendo che un rischio basso era inferiore al 5% o forse anche inferiore al 10%.

Dr. Alan Zajarias: Secondo i dati STS, che sono tutti i dati estratti da tutti gli interventi di cardiochirurgia eseguiti negli Stati Uniti, tutti i pazienti inclusi in questo set di dati sono stati fondamentalmente seguiti per i loro risultati, a seconda di un numero di variabili.

Si è scoperto che la maggior parte dei pazienti sottoposti a sostituzione della valvola aortica per stenosi aortica aveva probabilmente un rischio di mortalità del 2%. Il numero del 3% o del 4% è arrivato fondamentalmente in modo aleatorio. Quando è stato condotto lo studio PARTNER, lo studio PARTNER 2 che ha trattato specificamente i pazienti a rischio intermedio, si è ritenuto che la definizione di rischio intermedio fossero coloro che avevano una mortalità operatoria tra il 4% e l’8%. Quindi chiunque fosse potenzialmente inferiore al 4% sarebbe a basso rischio. Il numero del 3% è poi diminuito a causa della potenziale presenza di altre comorbidità o altri marker di fragilità che possono influire sul recupero, come un basso livello di albumina o dipendenza dalle attività quotidiane, una camminata lenta o malnutrizione.

Dr. Andrew Perry: Un altro pensiero riguarda questa aspettativa di vita superiore a un anno.

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